ZUS odmawia wypłaty jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy. Czy zawsze słusznie?
Z tytułu wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej ubezpieczonemu przysługuje szereg świadczeń. Jednym z nich jest tzw. jednorazowe odszkodowanie. Wniosek o przyznanie oraz wypłatę jednorazowego odszkodowania może złożyć ubezpieczony, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej albo uprawniony członek rodziny osoby zmarłej spełniający określone warunki.
Kiedy ZUS może odmówić przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego?
Zgodnie z przepisami ustawy wypadkowej (tj. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych) świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, o których mowa w art. 3 (tj. sytuacje uznane przez ustawodawcę za wypadek przy pracy) było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia te nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, natomiast w niniejszym artykule skupimy się na przesłankach umyślności oraz rażącego niedbalstwa.
Czy ZUS ma zatem zawsze rację wydając decyzję odmowną?
W sytuacji kiedy w sprawie nie można zarzucić poszkodowanemu winy umyślnej bądź rażącego niedbalstwa jak i w sytuacji kiedy do wypadku mogło dojść w wyniku rażącego niedbalstwa ale nie było ono wyłączną przyczyną tego wypadku brak jest podstaw do odmowy wypłaty jednorazowego odszkodowania.
Bardzo często ZUS w decyzjach odmownych moich klientów powołuje się na to, że do wypadku przy pracy doszło wskutek ich rażącego niedbalstwa bądź doprowadzili do niego umyślnie, nie wskazując jednak w decyzji na czym te naruszenia konkretnie polegają. Taka argumentacja nie może stanowić podstawy do odmowy wypłaty jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy.
Czym jest zatem umyślność oraz rażące niedbalstwo?
Umyślność w spowodowaniu wypadku przy pracy co do zasady nie budzi wątpliwości. Natomiast aby mówić o rażącym niedbalstwie wystąpić muszą okoliczności, które dają podstawę do szczególnie negatywnej oceny zachowania postepowania. Z rażącym niedbalstwem mamy np.: do czynienia wówczas, gdy poszkodowany zachowuje się w sposób odbiegający jaskrawo od norm bezpiecznego postępowania, świadczący o całkowitym zlekceważeniu przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (tak Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 15 stycznia 1998 r., III AUa 418/97).
W orzecznictwie przyjmuje się, że rażące niedbalstwo jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do „szczególnie negatywnej oceny postępowania” pracownika. (vide: wyrok Trybunału (…) z dnia 20 listopada 1973 r. III TO 84/73). Niedbalstwo pracownika jako wyłączna przyczyna wypadku przy pracy zwalnia zakład pracy od odpowiedzialności tylko wtedy, jeżeli miało charakter rażący „a więc graniczyło z umyślnością”. Jak słusznie również wskazał Sąd Rejonowy we Wrocławiu, Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w wyroku z dnia 15 stycznia 2019 r., sygn. akt IV U 283/17 „Rażące niedbalstwo jest postacią winy nieumyślnej, zawierającą – w odróżnieniu od zwykłego niedbalstwa – element świadomie nieprawidłowego wykonywania czynności grożącej niebezpieczeństwem przy jednoczesnym lekceważeniu następstw takiego postępowania. Łączy się z tym tak zwany element staranności. Naruszenie tego obowiązku może wywołać pewne skutki, określone na przykład w przepisie prawnym lub wynikające z danej sytuacji faktycznej. Rażące niedbalstwo charakteryzuje się takim zachowaniem, które w sposób jaskrawy odbiega od norm bezpiecznego postępowania i świadczy o całkowitym zlekceważeniu przepisów o ochronie zdrowia”.
Powyższe wskazuje jak skomplikowane oraz złożone potrafią być postępowania w zakresie przyznania jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadków przy pracy. W postępowaniu tym należy nie tylko bowiem wykazać, że brak jest przesłanek wyłączających prawo do otrzymania świadczenia ale i wskazać jego wysokość tj. procentowy uszczerbek na zdrowiu.
Jeśli otrzymali Państwo decyzję ZUS, z którą się Państwo nie zgadzacie zapraszamy do kontaktu:
M: kancelaria@joanna-kawecka.pl
T: 505 230 864
Joanna Kawecka
Radca Prawny. Specjalistka ubezpieczeń społecznych.
